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| 山行目的 | 蒲原山の滑走 | 行動予定
（自由記述） | 木地屋０７・００−一難場山ー蒲原山ー滑走ー一難場山への登り返しー一難場山から滑走ー木地屋 下山予定１４時 | | 緊急時の対応・ルート |
| | 注意箇所・注意点 | 気温上昇に伴う表層注意
ストップスノーによる転倒注意 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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