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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:30 土山峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 土山峠 - 11:30 辺室山 11:50 - 12:30 物見峠 - 12:55 523m地点 - 13:45 煤ヶ谷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, カメラ, クマ鈴 |
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