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| 山行目的 | 雪中キャンプ | | 集合場所・時間 | 茅野駅
11:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 山頂駅 - 11:30 2152m地点 - 11:40 出逢いの辻 - 12:00 オトギリ平 - 12:15 大石峠 - 12:25 麦草峠（1泊）
09:00 麦草峠 - 10:09 白駒荘 - 10:44 高見石小屋 - 12:05 渋の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 調味料, コッヘル, 食器, ライター, シェラフ, ランタン | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, ポール, テント, テントマット |
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