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| 山行目的 | BCスノーボード | 行動予定
（自由記述） | 8:30 尾瀬岩鞍ゴンドラ終点 ー 10:30 西山 ー 12:30尾瀬岩鞍西山第1ロマンスリフト乗り場 | | 食事 | 行動食のみ、非常食：２食分 | | 計画書の提出先・場所 | 尾瀬岩鞍スキー場 | | その他 | 【車両情報】車種：スバルフォレスター 色：黒 ナンバー：多摩 341 ち 16 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スプリットボード, シール, ストック, ヘルメット, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, 予備手袋, 予備ゴーグル, ビーコン, スコップ, プローブ, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, ツェルト, 細引き, 針金, ガムテープ, ナイフ |
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