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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 上高地バスターミナル - 06:07 河童橋 - 06:09 ビジターセンター - 06:14 小梨平 - 06:57 明神 - 07:02 徳本峠分岐 - 07:52 徳澤園 - 07:55 迂回路分岐 - 08:06 新村橋 - 09:01 横尾山荘 - 10:05 本谷橋 - 10:54 ソーダラップ - 11:18 Sガレ - 12:11 涸沢ヒュッテ（1泊）
03:00 涸沢ヒュッテ - 09:00 前穂高岳 - 09:19 紀美子平 - 10:53 南稜ノ頭 - 11:08 奥穂高岳 - 11:38 穂高岳山荘 - 12:30 パノラマコース分岐 - 12:53 涸沢小屋 - 13:01 涸沢ヒュッテ（1泊）
05:00 涸沢ヒュッテ - 05:30 Sガレ - 05:45 ソーダラップ - 06:13 本谷橋 - 07:09 横尾山荘 - 08:03 新村橋 - 08:13 迂回路分岐 - 08:16 徳澤園 - 09:05 徳本峠分岐 - 09:09 明神 - 09:51 小梨平 - 09:56 ビジターセンター - 09:58 河童橋 - 10:05 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 朝食準備（Ken）、あとは各自 | | 計画書の提出先・場所 | 上高地ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 着替え, 雨具, 防寒着, 行動食, 飲料, 非常食, 食器, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, カム, ディッセンダー, シェラフ, シュラフカバー | | 共同装備品 | 調理用食材(Ken;朝食), ガスカートリッジ(Fuk), コンロ(Ken), コッヘル(Ken), ポール(Fuk), テント(Fuk), テントマット(Fuk), ロープ(Ken:8.7mm, 50m) |
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