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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 5：30 道の駅みとみ出発 | | 緊急時の対応・ルート | ループではなく、ピストンに切り替える。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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アンダーウェア上下 |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下（+替え） |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ウインドブレーカー |
1 |
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帽子 |
1 |
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手袋 |
1 |
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着替（下着） |
1 |
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レインウェア上下 |
1 |
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登山靴 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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水筒 |
1 |
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タオル |
1 |
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ペーパー・ウェットティッシュ |
1 |
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カップ |
1 |
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ナイフ |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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携帯電話（+充電池） |
1 |
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医薬品 |
1 |
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テーピング |
1 |
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保険証（コピー） |
1 |
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非常食 |
1 |
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登山計画書 |
1 |
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ガスコンロ |
1 |
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コッヘル |
1 |
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食料 |
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水 |
3 |
500mlのペットボトル |
カメラ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
熊よけ鈴 |
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