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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 峠の茶屋 08:00 → 08:59 峰の茶屋跡避難小屋09:09 → 09:55 茶臼岳10:05 → 10:35 山頂駅11:05 → 11:38 牛ケ首11:48 → 12:10 峰の茶屋跡避難小屋12:20 → 12:56 峠の茶屋 (下山) | | 食事 | 行動食1食分
おにぎり２つ
水分1.5L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, スマホ |
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