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| 山行目的 | 景色を楽しむ | | 集合場所・時間 | 戸倉駐車場 乗合バス30分 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 鳩待峠 - 10:56 山ノ鼻 11:56 - 12:29 牛首分岐 - 12:58 竜宮十字路 - 13:00 龍宮小屋 13:30 - 13:54 見晴 - 14:07 東電分岐 - 14:25 東電小屋 14:55 - 15:11 ヨッピ吊橋 - 15:44 牛首分岐 - 16:17 山ノ鼻（1泊）
06:30 山ノ鼻 - 09:34 至仏山 10:04 - 10:28 小至仏山 10:58 - 11:14 オヤマ沢田代 - 11:33 原見岩 - 12:25 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 12日午後から天気が崩れる場合の計画 | | 食事 | 二食以上持参（11日朝コンビニ、11日昼山の鼻小屋、11日夜食自炊、12日朝自炊、12日昼鳩待峠） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 調理用食材, 食器, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, GPS, 寝袋, テント, テントマット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, 調理器具 |
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