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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 大阪 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 平ノ渡場（船着き場） - 11:00 奥黒部ヒュッテ（1泊）
04:00 奥黒部ヒュッテ - 07:00 クサリ場 - 11:00 赤牛岳 - 14:00 クサリ場 - 16:00 奥黒部ヒュッテ（1泊）
06:00 奥黒部ヒュッテ - 09:00 平ノ渡場（船着き場） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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