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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 権兵衛峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 権兵衛峠登山口 - 08:01 松ノ木平三角点 08:11 - 09:08 北沢山 - 09:34 コイノコ - 10:04 黄蓮沢三角点 - 11:09 経ヶ岳 11:29 - 12:08 黄蓮沢三角点 - 12:37 コイノコ - 12:58 北沢山 - 13:38 松ノ木平三角点 - 14:12 権兵衛峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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