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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 中通バス停 09:00 - 12:30 大川山 - 14:30 中通バス停
| | 注意箇所・注意点 | 琴南公民館に車を置き出発 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯（ドコモ/KDDI）, 時計, タオル, カメラ, 緊急用ザイル（8mmを10m） |
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