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| 山行目的 | 西吾妻山 | | 集合場所・時間 | 10:00 ゴンドラ山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 ゴンドラ山頂駅 - 11:45 西大巓 - 12:20 西吾妻小屋 12:40 - 12:50 西吾妻山 - 13:00 西吾妻小屋 - 13:40 西大巓 - 14:55 ゴンドラ山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, （レンタル）ストック, （レンタル）スノーシュー |
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