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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 小赤沢登山口にて、前泊（車中泊）
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 三合目登山口 - 06:42 四合目 - 07:11 五合目 07:21 - 07:59 六合目 - 08:22 七合目 - 08:43 八合目 08:53 - 09:07 九合目 - 09:39 苗場山自然体験交流センター - 09:40 苗場山 09:50 - 09:51 苗場山自然体験交流センター - 10:17 九合目 - 10:27 八合目 - 10:39 七合目 - 10:51 六合目 - 11:13 五合目 11:23 - 11:40 四合目 - 12:04 三合目登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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