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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栂池高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 8：00 栂池高原スキー場ボトム
9：30 栂池ロープウェー自然園駅
11：00 天狗原
11：30 唐松沢1650ｍ付近
12：30 風吹大池
13：00 横前倉山
14：00 南股沢橋
15：00 来馬
15：30 北小谷駅
| | 緊急時の対応・ルート | � ‥袈藐侠�栂池ロープウェー
�◆〇海凌脆�根→コルチナスキー場 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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