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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:00 新居浜出発 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 瓶ケ森登山口 - 11:04 男山 - 11:22 瓶ケ森 - 11:52 瓶ケ森ヒュッテ跡 12:22 - 12:48 瓶壷 - 13:18 瓶ケ森登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に近いルートで戻る | | 食事 | 昼：行動食 | | その他 | ももんが山岳会：8/13 承認 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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