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| 山行目的 | 登攀 | | 集合場所・時間 | 雷鳥沢キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 1日目
8:23 富山 8:57 - 11:10 室堂 11:30 - 11:40 みくりが池 - 12:00 雷鳥荘 - 12:16 雷鳥沢野営場（1泊） 取り付きまで偵察
2日目
05:00 雷鳥沢野営場 - 05:07 砂走り分岐 - 06:50 一の越 - 11:50 龍王岳 - 12:24 一の越 - 13:27 砂走り分岐 - 13:33 雷鳥沢野営場 14:33 - 15:00 雷鳥荘 - 15:21 みくりが池 - 15:33 室堂 16:00 - 17:21扇沢
扇沢行最終 16:30 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 浮き石 | | 食事 | 1日目夜、2日目朝、行動食2食 | | 計画書の提出先・場所 | 室堂 | | その他 | 日の出5:00 日の入り18：45 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, シェラフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, ディッセンダー, タイブロック | | 共同装備品 | ロープ, ハンマーバイル, ナイフブレード, ツェルト<br />カム#2〜#0.4 |
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