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| 集合場所・時間 | 11:10 だるま山高原レストハウス | 行動予定
（自由記述） | 11:10 だるま山高原レストハウス - 11:40 758m地点 - 11:50 金冠山 12:00 - 12:10 758m地点 - 12:20 戸田峠 - 13:15 達磨山 13:35 - 14:00 古稀山 - 14:40 797m地点 - 15:30 船原峠（土肥峠） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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