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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ＪＲ新宿駅7：18 あずさ51号指定席 | 行動予定
（自由記述） | 7：18新宿駅あずさ51号→8：48塩山駅（タクシー40分）→9：30上日川峠(福ちゃん荘)→10：30大菩薩峠→11：30大菩薩嶺(45分昼食)12:15→13:30丸川峠(休憩15分)→15：30着大菩薩の湯(60分)16:39発→17：05塩山駅 17:41→新宿19:05 | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩峠から丹波山へ抜け奥多摩へ | | 食事 | 昼食＋１食分程度の非常食（お菓子等）を準備してください。 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
あれば |
雨具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲み物 |
1 |
１Ｌ以上 |
タオル |
1 |
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入浴後の着替 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ガスコンロ |
2 |
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