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| 集合場所・時間 | 5:00 大橋林道入口 | 行動予定
（自由記述） | 5:00大橋林道入口---5:35登山道入口---6:12新道分岐---6:55しなの木---7:55しらたま平---8:22峰の大池分岐---8:41黒姫山山頂9:01---9:15峰の大池分岐---9:38しらたま平---10:17しなの木---10:45新道分岐---11:36古池11:56---12:03種池入口---12:13古池登山口---12:20大橋林道入口
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を帰る | | 食事 | 非常食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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カメラ |
1 |
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