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| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 赤谷公園
牛伏ドリームセンター | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤谷公園 - 08:59 牛伏山尾根道 見晴台 - 09:43 牛伏山 - 10:27 牛伏山登山口 - 10:39 赤谷公園 | | 緊急時の対応・ルート | トイレの場合、牛伏山展望台へ（時間に余裕があれば、そっちにも回る） | | 注意箇所・注意点 | 虫とか動物くらい？
雨による地形変化 | | 食事 | ラムネ、塩タブ
おにぎり1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル |
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