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| 山行目的 | 利尻山登山 | 行動予定
（自由記述） | 鴛泊登山口 04:00 → 04:19 ポン山分岐 → 04:47 ４合目 → 06:11 六合目 → 07:35 第２見晴台 → 07:48 長官山 → 08:02 利尻岳避難小屋 → 09:22 沓形分岐 → 09:43 利尻山 → 09:55 沓形分岐 → 10:39 利尻岳避難小屋 → 10:50 長官山 → 10:57 第２見晴台 → 11:43 六合目 → 12:31 ４合目 → 12:50 ポン山分岐 → 13:02 鴛泊登山口 → 13:31 甘露泉水ハイキングコース入口 → 13:43 利尻富士温泉 → 14:02 鴛泊（本町）バス停 → 14:09 鴛泊港フェリーターミナル (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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