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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 峠の茶屋駐車場 07:40 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 峠の茶屋 - 08:59 峰の茶屋跡避難小屋 09:09 - 09:50 朝日の肩 - 10:01 朝日岳 10:11 - 10:17 朝日の肩 - 10:28 熊見尾根分岐 - 10:48 清水平 - 11:00 北温泉分岐 - 11:29 三本槍岳 11:59 - 12:22 北温泉分岐 - 12:31 清水平 - 12:58 熊見尾根分岐 - 13:05 朝日の肩 - 13:34 峰の茶屋跡避難小屋 - 14:10 峠の茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、天候悪化時、体調悪化時は途中で引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | 三菱パジェロミニ 水戸581ね6789 登山保険：やまきふ共済会 |
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