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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:30 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 新穂高温泉 - 07:22 白出沢出合（奥穂高登山口） - 08:43 滝谷出合 - 09:37 槍平小屋 - 11:39 2629m地点 - 13:27 南岳小屋（1泊）
04:00 南岳小屋 - 04:18 2971m地点 - 07:00 飛騨乗越 - 07:13 槍ヶ岳山荘 - 07:40 槍ヶ岳 - 08:07 槍ヶ岳山荘 - 08:16 飛騨乗越 - 09:19 千丈分岐点 - 10:40 槍平小屋 - 11:25 滝谷出合 - 12:28 白出沢出合（奥穂高登山口） - 13:54 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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