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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 4：30京極登山口着 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 京極登山口 - 05:34 一合目 - 06:55 四合目 - 09:04 七合目 - 09:28 八合目 - 10:10 九合目 - 10:31 真狩岳（三角点ピーク） - 10:35 羊蹄山 - 10:39 真狩岳（三角点ピーク） - 10:51 九合目 - 11:13 八合目 - 11:26 七合目 - 12:35 四合目 - 13:20 一合目 - 13:43 京極登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候（暴風雨）の際は撤退する。多少の雨なら登る。 | | 食事 | 行動食・非常食を持っていく。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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