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| 山行目的 | 釣り泊 | | 集合場所・時間 | 0630 道の駅白沢 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
0700 スタート地点
0900 入渓点
1100 湯ノ沢出合
1300 宿泊地(広河原) (泊)
【2日目】
0700宿泊地(広河原)
1000 湯ノ沢出合
1200 脱渓点(平滝小屋)
1400 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 食事 | 夕食
朝食
行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（web） | | その他 | 林道は落石の影響で終点まで通行できない
林道終点まで徒歩20分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般沢装備】, 沢用服装備, レイン(上下), 日よけ帽子, 防寒装備, シュラフ, ハンモック（任意）, ハンモック用タープ（任意）, 着替え(沢泊用一式), サンダル, 沢靴, ザック, 山行計画書, 地形図, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(スマホで可), 筆記用具, ファーストエイドキット, ダクトテープ, 予備靴ひも, 常備薬, 日焼け止め, 虫除け, ロールペーパー, 保険証, 時計, サングラス, タオル, 軍手, ストック(任意), プラティパス, サーモス(500ml), 熊鈴, ゴミ袋, ザック用ビニール袋(各人のザックが入る大きさ), 釣り道具一式, 【登攀装備】, ヘルメット, 沢グローブ, 【食料品】, 行動食, 非常食(最低500kcal), 【その他】, 風呂・着替えセット | | 共同装備品 | 【伊勢】, タープ, 張り綱, 7mm×7m補助ロープ, 焚火缶, フライパン, 調理器具一式(バーナー含む), 調味料一式, 食器類, ライター&着火剤, ブルーシート, 浄水器, のこぎり, 【ミマ】 |
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