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| 山行目的 | とち百 | | 集合場所・時間 | 猿倉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 猿倉登山口 - 09:29 小田代 - 09:58 田代山湿原 - 10:11 田代山 10:31 - 11:33 帝釈山 11:53 - 12:47 田代山 - 13:14 小田代 - 14:04 猿倉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ココヘリ |
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