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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 孫田尾根登山口駐車場8時15分 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 甘露寺 - 08:15孫田尾根登山口0930丸山10:30草木11:30多志田山12:30 藤原岳13:00藤原岳13:45多志田山14:30草木 -15:15丸山15:45孫田尾根登山口 16:00 甘露寺 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 藤原岳山頂直下のぬかるみがひどいとの情報あり、 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | ｺﾝﾊﾟｽにて地元警察に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ストック, 無線機, GPS | | 装備備考 | アイゼン持参 |
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