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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | AM5:00 小牧IC近く集合・出発
もしくは7:00 道の駅「夜叉が池の郷さかうち」合流 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅・さかうちP7:00~天狗山11：00〜14：00 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は中止・同ルート下山 | | 注意箇所・注意点 | 雪の状態次第 スノーシューメインの見込み | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 自宅残置 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー（もしくはワカン）+Wストック アイゼン（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート（funa84) |
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