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| 集合場所・時間 | 13:30 見の越駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 13:30 見の越駐車場 - 13:55 祖谷川分岐 - 14:25 西島 - 14:40 刀掛の松 14:50 - 15:20 剣山頂上ヒュッテ - 15:25 剣山 15:55 - 16:00 剣山頂上ヒュッテ - 16:10 1813m地点 16:20 - 16:40 西島 - 17:00 祖谷川分岐 - 17:15 見の越駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 剣山リフト利用 | | 注意箇所・注意点 | 登山道から外れないこと（自然保護） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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