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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | グランデコスキーリゾート 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ゴンドラ山頂駅 - 10:45 西大巓 10:55 - 11:30 西吾妻小屋 11:40 - 11:50 西吾妻山 12:00 - 12:10 西吾妻小屋 12:40 - 13:20 西大巓 13:30 - 14:45 ゴンドラ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はそのまま戻る。
視界不良時、新雪が深い場合引き返す。
| | 食事 | 鍋焼きうどん、ドーナツ、カロリーメイト、練乳、コーヒー、お湯1L | | 計画書の提出先・場所 | グランデコスキーリゾート | | その他 | グランデコスキーリゾートに車を駐車
マツダ デミオ 土浦502 す 91-64 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガスカートリッジ, コッヘル, タオル, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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