| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 焼走り登山口 | 行動予定
（自由記述） | 3月26日 6:00 焼走り登山口 - 11:30〜11:45 山頂 - 15:30 焼走り登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 双眼鏡, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ストック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カイロ, スノーシュー, ジェットボイル, バラクラバ, GPS（スマホ） |
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