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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 駒ヶ根ロープウェイ千畳敷駅 8:30集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 千畳敷 - 10:23 乗越浄土 10:33 - 10:38 宝剣山荘 11:08 - 11:30 中岳 11:40 - 11:51 頂上山荘 12:11 - 12:43 木曽駒ヶ岳 13:03 - 13:32 頂上山荘 13:42 - 14:03 中岳 14:13 - 14:27 宝剣山荘 14:47 - 14:52 乗越浄土 - 15:40 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 千畳敷からのピストンもため、体調と天候を確認しながら、問題発生時にが直ちに下山に転ずる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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