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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:00 上山高原避難小屋 - 08:19 菖蒲池 - 09:17 小ヅッコ避難小屋 - 09:37 小ヅッコ - 10:11 大ヅッコ - 10:41 扇ノ山 - 11:07 大ヅッコ - 11:32 小ヅッコ - 11:47 小ヅッコ避難小屋 - 12:32 菖蒲池 - 12:46 上山高原避難小屋 | | 計画書の提出先・場所 | 妻、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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