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| 山行目的 | 西黒尾根から谷川岳を目指す | | 集合場所・時間 | 前夜泊、谷川岳ベースプラザ5時20分前に集合 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 谷川岳ベースプラザ - 05:33 登山指導センター - 05:49 西黒尾根入口 - 08:35 ラクダのコル - 10:15 トマノ耳 - 10:30 オキノ耳 (休憩＆交信:1時間) 11:30 - 11:43 トマノ耳 - 11:50 肩ノ小屋 - 12:17 天狗の溜り場 - 12:45 熊穴沢避難小屋 - 13:27 天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、中断 | | 注意箇所・注意点 | 熱中症対策、日焼け対策、防寒対策 | | 食事 | 各自行動食、飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会および登山コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, カートリッジ<br />前泊用：テント, シュラフ, マット |
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