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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 28日新穂高ー16:00西穂山荘
29日07:00 西穂山荘 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 西穂山荘 - 08:30 西穂独標 - 10:00 西穂高岳 - 11:10 西穂独標 - 12:10 西穂山荘 - 13:10 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止・または独標まで | | 食事 | 行動食２食 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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