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| 集合場所・時間 | 治部坂高原 ジャム工房下駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:49 - 09:42 馬の背 09:52 - 10:38 蛇峠山 狼煙台 10:45 - 10:52 蛇峠山 11:35 - 11:43 蛇峠山 狼煙台 - 12:14 馬の背 12:20 - 12:55 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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