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| 山行目的 | 登頂目的 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 登山口 -
11:00 雨乞山 11:10 -
12:20 小野子山 13:20 -
14:10 雨乞山 -
14:50 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 強風、雨が降りだしたら下山する | | 注意箇所・注意点 | 翌日は雨・雪の予報の為、防寒着を忘れずに準備。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, カメラ |
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