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| 集合場所・時間 | 13:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 車山肩 - 13:45 車山 14:15 - 14:45 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 食事 | 行動食+非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（ヤマレコより） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 軽アイゼン（モンベル スノースパイク10） |
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