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| 山行目的 | 平標山 ユウガイヒト沢山スキー | 行動予定
（自由記述） | 火打峠 平標登山口-平標山-ユウガイヒト沢-二居 | | 緊急時の対応・ルート | 往路引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, スコップ, カメラ, 昼食, 非常食, ライト, 救急用品, スキー, シール | | 共同装備品 | ツェルト, シート |
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