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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | Mt乗鞍スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 9：00 Mt乗鞍スキー場山麓駐車場
9：30 スキー場トップ
10：45
11：30-45
12：00 道路県境
12：30 十石山縦走路入口
13：00 スカイライン標高2290ｍカーブ
13：30 夫婦松
13：45 平湯峠
14：15 平湯久手線平湯側入口
14：30 平湯バスセンター
| | 緊急時の対応・ルート | エコーライン→Mt乗鞍スキー場
| | 注意箇所・注意点 | スカイライン大丹生岳東の道路上または四ツ岳西の道路上の片斜面（滑落） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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