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| 集合場所・時間 | 行き：西武池袋線吾野駅
帰り：西武池袋線飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 8:00吾野駅 - 8:30前坂 - 9:00大高山 - 10:00天覚山 - 10:20東峠10:30 - 11:30久須美坂 - 11:50丘の上公園12:20 - 13:10多峯主山 - 13:40天覧山 - 14:10飯能駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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