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| 集合場所・時間 | 08:00 銚子ヶ滝登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 銚子ヶ滝登山口 - 08:17 920m地点 - 08:21 銚子ヶ滝分岐 - 08:27 銚子ヶ滝 - 08:38 銚子ヶ滝分岐 - 10:16 1628m地点 - 11:23 安達太良山 11:53 - 11:56 乳首 - 12:00 安達太良山 12:30 - 12:40 1646m地点 - 13:05 鉄山避難小屋 - 13:19 笹平分岐 - 13:36 箕輪山 - 14:18 鬼面山 - 14:39 旧土湯峠 - 14:57 横向登山口（上）(X0.7) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 保険証, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ハイドレーション, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 携帯 |
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