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| 集合場所・時間 | 赤沼駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | 赤沼バス停 08:30 - 赤沼分岐 - 青木橋 - 泉門池 - 小田代原北分岐 - 小田代原BS - 戦場ヶ原展望台 - 赤沼分岐 - 赤沼バス停 12:00
| | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 行動食 × ２ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 軽アイゼン, スノーシュー, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, コンロ, へっどランプ |
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