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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 渋峠 - 07:02 横手山山頂ヒュッテ - 07:22 のぞき分岐 - 07:56 草津峠 - 08:00 草津峠分岐 - 08:22 鉢山 - 08:30 忠右衛門新道分岐 - 09:12 熊吊尾根ノ頭 - 09:22 忠右衛門新道分岐 - 09:44 赤石山 - 09:57 忠右衛門新道分岐 - 10:26 大沼池 - 10:30 大沼池弁財天 - 11:18 四十八池 - 11:44 裏志賀山 - 12:05 志賀山 - 12:26 志賀山分岐 - 12:39 渋池（木戸池分岐） - 12:56 硯川 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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