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| 山行目的 | 沢修行 | 行動予定
（自由記述） | 05:00札内川ヒュッテ → 05:15コイカクシュサツナイ岳登山口 → 06:30コイカクシュサツナイ川上二股（テント設営荷物デポ） → 13:50夏尾根頭 → 14:20コイカクシュサツナイ岳14:50 → 16:30コイカクシュサツナイ川上二股 (1泊)
6:00起床→コイカクシュサツナイ川上二股07:00 → 08:00札内川ヒュッテ | | 緊急時の対応・ルート | 中止、引き返し | | 食事 | アルファ米＋夕飯（鍋） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント用着替え, 防寒着, シュラフ, シュラフカバー, マット, 食器（コッヘル等）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, ハーケン各種, 捨て縄, 沢バイル, 渓流シューズ, 渓流スパッツ, 渓流ソックス, グローブ, 軍手, ネオプレーンインナー上下, レイン上着, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, ロープスリング, 魔法瓶（お湯）, プラティパス, Tシャツ, 短パン, ザック, 行動食, 非常食 | | 共同装備品 | 枝:ロープ30m.15ｍ、鍋、オタマ、ツエルト、浄水器、プラティパス、釣竿、焚火道具、ノコ, 浅木:ジェットボイル、ランタン、テント、テントマット |
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