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| 山行目的 | 峠からの眺望を楽しむ | | 集合場所・時間 | 高波吾策像前を午前８時３０分 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 蓬新道登山口 - 09:15 東俣沢出合 10:15 - 12:30 蓬峠 13:00 - 14:20 東俣沢出合 15:20 - 15:50 蓬新道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天気予報で事前に可否を決めるが、当日も雨脚が強くなれば下山する | | 注意箇所・注意点 | 中の休み場周辺での熊に注意する（以前大型の熊に遭っているので）
蓬沢の増水に注意する | | 食事 | 昼食持参(おにぎり、味噌汁ドライフーズ）サーモス | | 計画書の提出先・場所 | 所属する湯沢町山岳遭難救助隊へ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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