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| 山行目的 | 健康増進、今年初の雪見 | | 集合場所・時間 | 国道横駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 05:30 スタート地点 - 07:20 水波権現 - 07:36 翠波峰 - 07:45 西峰展望台 07:55 - 08:19 翠波高原 08:29 - 08:34 翠波高原 - 08:49 アヤメ池 09:19 - 10:49 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は最短コースで下山する | | 食事 | お弁当、カップ麺、行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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