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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 扇沢駅7時半 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 黒部湖 - 07:50 黒部ダム - 08:10 1290m地点 - 08:50 内蔵助谷出合 - 10:30 別山谷出合 - 10:50 1030m地点 - 12:10 吊橋 - 13:10 960m地点 - 14:10 東谷吊橋 - 14:25 仙人谷ダム - 15:15 阿曽原温泉（1泊）
06:00 阿曽原温泉 - 07:50 936m地点 - 08:05 水場 - 08:45 922m地点 - 09:25 トンネル - 10:55 欅平 - 11:15 欅平駅 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 小雨注意、足場注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ヘルメット, 熊鈴 |
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