| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 馬場島線 ゲート前6時 | 行動予定
（自由記述） | 7：00登山口−12:15山頂にて昼食−13:00発−15:30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は中止して下山する |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン・スコップ, 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, ザック, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ロープ１０ｍ |
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