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| 山行目的 | 白馬沢右股を滑る | | 集合場所・時間 | 二股 午前6時集合 車1台デポ | 行動予定
（自由記述） | 8：00栂池ゴンドラー９：００ロープウエイー12：00船越の頭-13：00小蓮華岳-14：00白馬沢右股滑走ー14：30大雪渓出合ー15：00猿倉ー16：40二股 | | 緊急時の対応・ルート | 稜線の視界不良。強風時は 稜線に上がらずに金山沢に行先変更。もしくは栂池に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン。ピッケル | | 共同装備品 | トランシーバー（特定小電力） |
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